Библиотерапия диссоциативных состояний
В статье описаны неглубокие диссоциации, не достигающие уровня диссоциативного расстройства и встречающиеся у многих практически здоровых людей. Охарактеризован механизм диссоциации, заложенный в природе человека, основанный на существовании сознательной и бессознательной сфер психики и предполагающий различные варианты соотношений между этими субструктурами. Авторы рассматривают диссоциативные состояния, развивающиеся на фоне психического здоровья без связи с психической травмой. Приводится пример библиотерапии диссоциативных состояний. Демонстрируется возможность использования терапевтического рассказа с целью коррекции внутреннего конфликта и анализа отношений.
Особый интерес у профессионалов, наряду с диссоциативными расстройствами идентичности, вызывают и весьма мало изученные менее глубокие диссоциации, не достигающие уровня диссоциативного расстройства и встречающиеся у многих практически здоровых людей [4].
Диссоциативные расстройства идентичности (ДРИ) как отдельная нозологическая форма выделены в DSM-5 (2013). Эта нозология относится к диссоциативному спектру психических состояний и нарушений и представляет собой наиболее выраженное нарушение в зоне болезни диссоциативного спектра. Между тем ДРИ по-прежнему остаются малоизвестным феноменом. В большинстве стран Европы и в России распознавание этой нозологии клиницистами осуществляется сравнительно редко. Такая ситуация не отражает реального положения дел. Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что ДРИ — довольно распространенное нарушение, но страдающие им люди диагностируются ошибочно как больные другими формами психических заболеваний. Особенно часто таким пациентам ставится неправильный диагноз «шизофрения» или «аффективный психоз». О важности умения распознавать ДРИ указывается в нарастающем количестве публикаций. В частности, об этом речь идет в книге Э. Дюшарм (E. Ducharme) «Диагностика и лечение диссоциативных расстройств личности» («Assessment and Treatment of Dissociative Identity Disorders») [7].
В специальной литературе по вопросам, касающимся диссоциаций различной глубины и степени выраженности, акцентуируется их связь с тяжелой психической травмой. Такой взгляд на проблему остается неизменным до настоящего времени. Вместе с тем из поля зрения выпадают диссоциативные состояния, развивающиеся на фоне психического здоровья без связи с психической травмой. Эти состояния особенно характерны для детского возраста, когда ребенок в процессе нормального развития начинает контактировать с транзиторными объектами (Винникотт Д. (Winnicott D.)) [12].
Игровое общение с такими объектами, которыми могут быть, например, мягкие игрушки, развивает творческие способности и стимулирует процессы общего психического развития. В качестве транзи-торного объекта ребенок может использовать разные способы изоляции от внешнего мира — прятаться в укромные места, закрываться подушкой или одеялом, что помогает погружаться в мир мечтаний посредством придумывания различных сценариев с помощью активизации пассивного воображения. Диссоциативные состояния, возникающие при общении с транзиторными объектами, приятны для ребенка. Иллюзорный мир носит приватный характер — о нем дети не рассказывают взрослым. В ряде случаев подобный диссоциативный уход от реальности сохраняется в подростковом и даже во взрослом возрасте. Он является персональной, интимной зоной психического релакса, ухода от трудностей, психоэмоционального напряжения и негативных переживаний повседневной жизни. Есть люди (например, с выраженной харизмой) [2], высоко оценивающие наличие такой возможности. Они используют ее не только для самоуспокоения и самотерапии путем снятия напряжения, но и с целью поиска нестандартных путей адаптации, ин-сайтов и озарений, лежащих в основе новых оригинальных творческих подходов, возникающих в процессе вызываемого самопроизвольно диссоциативного ухода в мир воображения.
Наблюдения за пациентами с подобными психическими нарушениями позволили сделать вывод, что проявления таких состояний нельзя объяснить органическим повреждением головного мозга. Существует мнение, что эти расстройства связаны с наличием подсознательных «фиксированных» идей, которые приводят к появлению «последовательных экзистенций», способных в течение определенного времени жить самостоятельной жизнью. Эти подсознательные фиксированные идеи — следствие перенесенных в прошлом психических травм. Мы полагаем, что в данном случае речь идет о посттравматических иррациональных когнитивных установках и убеждениях.
А. Крэбтри (А. Crabtree) [6] обобщил результаты исследований, посвященных изучению диссоциации за период конца XIX — начала XX века, опираясь на работы Mортона Принса (М Prince) [8] — основателя Journal of Abnormal Psychiatry. Термины «подсознание» и «подсознательные идеи» в данном случае не используются, вводится понятие «со-сознание», при этом выделяются «бодрствующие» и «предбодрствующие» (sub-awakening) состояния. Последние действуют не в рамках правил морали, а ориентируются на исполнение желаний, диктуемых массовым сознанием (сознанием толпы).
Механизм диссоциации, очевидно, заложен в самой природе человека. Он основан на существовании сознательной и бессознательной сфер психики. Такая структура предполагает различные варианты соотношений между этими субструктурами с возможностью динамического преобладания одной или другой. Человек способен не только отвлекаться от неприятных внешних стимулов окружающей действительности, но и погружаться в эту действительность с целью отвлечения от внутренних конфликтов и беспокоящих его проблем.
У психически здоровых людей автоматически в ряде ситуаций включается один или другой вид диссоциаций. Интравертированные лица, погружаясь в мир внутренней активности, проявляют отчетливую тенденцию к диссоциации от дискомфортных фактов и событий окружающей действительности. Экстравертированные, наоборот, используют механизм диссоциации для погружения в мир внешней активности, прежде всего профессиональных и межличностных коммуникаций, стараясь таким образом диссоциироваться от неприятных переживаний. Эти механизмы включаются не только при столкновении с серьезными психотравмирующими обстоятельствами, но и в многообразных ситуациях повседневной жизни, насыщенной конфликтами и эмоциями. Подобные диссоциации происходят в зоне психического здоровья, поэтому их нельзя рассматривать как проявление психической патологии.
Cуществуют различные типы диссоциативных реакций [1]. Ф. Патнэм (F. Putnam) и другие [9] выделяют наиболее типичные диссоциативные симптомы, наблюдающиеся у пациентов с ДРИ. К ним относятся амнезия (85 %), эпизоды фуги (55 %), чувство деперсонализации (53 %) и снохождение (20 %). У пациентов с ДРИ приблизительно в 70 % случаев возникают суицидные попытки. Ряд лиц с ДРИ совершают самоповреждения. После сексуального насилия самоповреждению могут подвергаться половые органы.
ДРИ является до настоящего времени «трудным диагнозом». По данным Национального института психического здоровья (NIMH), начиная с 1986 года этот диагноз обычно ставился психиатрами и невропатологами лишь после 10 ошибочных диагнозов. Средний срок наблюдений за пациентами, необходимый для правильной оценки их состояния, составлял 6,8 лет [10]. Наиболее частым неправильным диагнозом у пациентов с ДРИ было пограничное личностное расстройство. Далее следовали шизофрения, депрессия, шизоаффективное расстройство, конверсивное расстройство и височная эпилепсия.
Валери Синасон (V. Sinason) [11] обнаружила, что большинству наблюдавшихся ею девочек и женщин с ДРИ психиатрами были поставлены диагнозы «шизофрения», «пограничное личностное расстройство» и «антисоциальное расстройство». Этот факт имел место, несмотря на то, что психофармакологическая терапия во всех таких случаях была практически неэффективной.
В психотерапии диссоциативных состояний мы активно используем ассоциативные карты [3] и библиотерапию (от лат. biblio — книга и гр. therapia — лечение, уход за больным) — метод психотерапии, использующий литературу как одну из форм лечения словом. По мнению А. Ферро, главный герой предлагаемого произведения может быть «… представителем животного мира… и даже неодушевленным предметом» [5, с. 16.].
Проиллюстрируем использование этого метода примером. К нам обратилась пациентка Н. 29 лет, в разводе. Дважды была замужем — в возрасте 18 лет и в 23 года. В 15-летнем возрасте, находясь в состоянии алкогольного опьянения, с помощью которого она «уходила от тяжелой реальности», была изнасилована пьяными подростками. Последствия полученной травмы переживала очень тяжело. Со слов клиентки, оба брака были кратковременными: первый длился три месяца, второй — полтора года. Причиной обоих разводов стала разница характеров, отсутствие взаимных интересов и взаимопонимания. Оба раза вступала в брак по своей инициативе («охваченная романтическими мечтами»). Влюбленность быстро сменилась скукой и разочарованием.
Перед оформлением отношений с первым мужем поставила условие покупки квартиры, в которую «он должен привести молодую жену». Несмотря на то, что мужчина старался выполнять все ее просьбы, к нему вскоре появилось чувство раздражения, связанное с ощущением ограничения личной свободы, присутствием на своей территории «лишнего» человека, который становился все более чужим и «несоответствующим ее ожиданиям».
Второй раз вышла замуж «по расчету», выбрав мужчину, которым «можно было легко управлять». После «удовлетворения актуальных потребностей любовь растаяла». Предъявляла жалобы на страх «внутренней катастрофы», избежать которого, по мнению клиентки, можно только с помощью прочных отношений с будущим мужем.
Причиной обращения за помощью явилась потребность «понять, что с ней не так», стремление научиться налаживать отношения с мужчинами с целью выйти замуж. Женщина заинтересована в совместной жизни и рождении детей. Озадачена вопросом о возможности сохранения в браке романтических отношений, предотвращающих возникновение скуки и взаимного отчуждения.
Анализ жалоб и причин неспособности выстраивать продуктивные отношения с мужчинами выявил наличие внутреннего конфликта между антиномией «давать — брать». Суть противоречия заключалась, с одной стороны, в нежелании делиться чувствами, любить, оказывать поддержку и полноценно вкладываться в отношения, с другой стороны, в желании только получать и решать свои потребности за счет партнера, перекладывать на него груз ответственности.
Анализ результатов терапии клиентов с диссоциативными состояниями подтвердил эффективность использования в этом процессе авторского терапевтического рассказа А. Д. Дмитриевой «Ангелы с черными душами», который мы рекомендуем как один из инструментов библиотерапии.
Источник: https://psychojournal.ru/article/1091-biblioterapiya-dissociativnyh-sostoyaniy.html#t20c
