Эволюция концепции психотической депрессии
Определение психотической депрессии за эти годы настолько эволюционировало, что трудно применить опыт с более ранними диагностическими критериями к более позднему опыту. Поскольку психоз был определен во втором издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-II) как настолько ослабленный психически, что пациент не мог адаптироваться к “обычным требованиям повседневной жизни”, психотическая депрессия определялась исключительно как тяжелое нарушение, с бредом и галлюцинациями или без них, которые являются традиционными определяющими признаками психоза. В этой формулировке психотическая депрессия находится на одном конце спектра тяжести, а не является отдельным расстройством.
После сообщений о том, что тяжелая депрессия с бредом вызывала иной ответ на лечение, чем тяжелая депрессия без бреда, определение психотической депрессии было изменено в DSM-III для определения бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Хотя DSM-III исключил тяжелые нарушения в качестве основного критерия психоза, этот критерий остался в Международной классификации болезней (МКБ), особенно при наличии эндогенных признаков. В МКБ-10, в версии, которая продлится до 2022 года, психотическая депрессия по-прежнему классифицируется как тип тяжелой большой депрессии. Однако последующая версия (МКБ-11) включает галлюцинации и бред наряду с тяжестью в качестве диагностических критериев. В других диагностических системах понятие психотической депрессии по-разному включает уровень тяжести, который приводит к искажению реальности, меланхолическую депрессию, эндогенную депрессию или противоположность невротической депрессии (определяемой в данном контексте как депрессия с психосоциальной этиологией). Во всех этих классификациях психотическая депрессия рассматривалась как тяжелый подтип большого депрессивного расстройства (БДР). Следствием этой концепции является то, что более тяжелая версия БДР может просто потребовать больше того же лечения, что и при других проявлениях, а не другого терапевтического подхода, требуемого при отдельном заболевании.
В DSM-IV психотическая депрессия стала тяжелым подтипом БДР, характеризующимся бредом или галлюцинациями. В DSM-5 психотическая депрессия по-прежнему является подтипом БДР, а не отдельным расстройством, но спецификатор психоза не зависит от тяжести, так что депрессия не обязательно должна быть тяжелой, чтобы оправдать диагноз психотической депрессии. Фактически, DSM-5 разрешает психотические проявления с дистимией, а также с большой депрессией, признавая идею о том, что психотические проявления являются не просто функцией тяжести депрессии. Это изменение отражает понимание того, что многие депрессивные расстройства могут возникать с психозом или без него, с различными последствиями для лечения и прогноза.
Накапливающиеся исследования подтверждают впечатление, что психоз не неразрывно связан с тяжестью депрессии. В исследовании 357 стационарных пациентов (средний возраст 56-58 лет, средняя продолжительность пребывания 44-50 дней) с тяжелой депрессией по МКБ-10, треть из которых имела психотические особенности, более высокие баллы у пациентов с психотической депрессией по шкале оценки тяжести состояния здоровья нации из 12 пунктов (HoNOS) были полностью отнесены на счет подшкалы галлюцинаций / бредовых состояний. Когда психоз определялся только как наличие галлюцинаций или бреда, тяжесть депрессии была сходной в психотической и непсихотической группах, а тяжесть депрессии лишь слабо коррелировала с тяжестью психоза. В недавнем проспективном исследовании 288 стационарных пациентов с депрессией тяжесть депрессии была эквивалентной у 45% пациентов с психотической и у 55% с непсихотической депрессией, хотя функциональные нарушения были больше у пациентов с психозом.
Хотя психотическая депрессия часто протекает тяжело, у пациентов может быть столь же тяжелая депрессия без психоза, и некоторые случаи депрессии без галлюцинаций или бреда связаны с большей тяжестью депрессии, чем случаи депрессии с психозом. Поскольку непсихотические эпизоды у пациентов с психотической депрессией в анамнезе часто более кратковременны и не столь серьезны, как психотические эпизоды, возможно, что определенный уровень тяжести расстройства настроения необходим для первоначального возникновения склонности к психозу. Как только это происходит, что часто бывает после нескольких эпизодов непсихотической депрессии, психоз имеет тенденцию к повторению с последующими эпизодами, которые могут быть не такими тяжелыми. Хотя психоз не может неизбежно сопровождать каждый последующий депрессивный эпизод, однажды возникнув, он функционирует как независимый признак депрессии, который фундаментальным образом изменяет расстройство настроения, что отличает его от других форм депрессии. Поскольку именно психоз, а не тяжесть депрессии, по-видимому, изменяет течение и реакцию на лечение расстройств настроения, важной клинической задачей является выявление психоза у пациентов с депрессией, особенно у тех, кто не реагирует должным образом на терапию антидепрессантами. В клинической практике психоз может быть менее очевидным, чем у пациентов, которые были изучены в клинических испытаниях.
